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破局手记——瑞疑难复杂病例集（二十期）
荣誉主编：孙旻西宾、马志强西宾、白莉西宾
栏主编：晓
供稿作家：孙永先、韩春
病例引入
本期探讨例肝内胆管姑息术后（MSI-H，TMB-H） 患者，在线及二线疗“失败”后，通过双疫联抗管生成疗，时间屡次出现疑似病情进展的肝内新发灶，经穿刺活检证实为结节（疫假进展），从而避了疗战术的失实变，赓续原案疗后赢得褂讪。
1. 中枢矛盾点与转归
中枢矛盾在于：疫疗经由中，影像学出现“新发病灶”（肝内结节较前增大、新出现），若何辨别其为真进展照旧疫假进展？若误判为真进展，将过早毁灭有案。终通过对增大病灶进行穿刺活检，病理教唆“细胞浸润、未见细胞”，明确为疫疗假进展，赓续原案疗后病灶灭绝，病情得到恒久褂讪。
2. 鉴戒意旨
关于疫疗后出现伶仃、局限“影像学进展”的胆管患者，尤其是MSI-H/TMB-H等疫势东说念主群，不应仅凭影像学“新发病灶”即判定进展。在条目允许时，积穿刺活检明确病理质是分歧真假进展的关键本领，可避有疗的过早散伙。
、病例概览：基础情况与中枢挑战
病情基线：患者男，57岁，2024年6月行“左肝内胆管根术（左半肝切除+胆囊切除+淋攀附清扫+肝动脉重建+肝管-空肠吻术）”。
术后病理：肝内胆管细胞，中-低分化，伴脉管瘤栓及神经侵扰；淋攀附升沉（11/17）。
基因检测：TMB：52.95muts/Mb，MSI：MSI-H。术后1月内科疗前完善左锁骨上淋攀附（术前基线检验已存在）穿刺活检，病理明确为胆管升沉，分期为pT2N1M1 Ⅳ期。
中枢挑战：
线“仑伐替尼+帕博利珠单抗”6周期，评估后发现肝内新发结节，酌量多发升沉灶，评价PD；
二线“瑞戈非尼+吉西他滨+顺铂+卡度尼利单抗”2周期后，影像学再次线路肝里面分病灶灭绝，但肝右后叶下段病灶较前彰着增大。
靠近这种“混反馈”，若何准确判断疗是否有？是否应换疗案？
线疗后肝脏核磁
二线疗后
手术后CA19-9变化
二、决议盘考：MDT颐养的中枢分析与案博弈
MDT团队组成
内科、肝胆外科、介入疗科、影像科、病理科。
疗旅途演与是非分析
患者二线疗2周期后评教唆“部分病灶灭绝，部分病灶增大”，即异质下的混反馈。MDT围绕“若何判断该增大病灶的质”张开盘考。
多学科视角碰撞
案A：判定真进展，立即换疗案
依据传统RECIST实体瘤疗评价范例，病灶增大、新发结节可径直判定为进展，需即刻停用现时案，换二线后挽救疗案。
势：实时散伙疗，避连续进展。
颓势：患者为MSI-H、TMB-H疫势东说念主群，属于疫疗获益群体，且体内多数病灶已出现疗应答，单纯依托影像学判易误判，过早散伙有疫案；同期晚期肝内胆管后线可选疗案有限，会大幅缩减患者糊口获益空间。
案B：判定疫假进展海南塑料挤出机设备厂家，赓续原案疗
结患者疫疗用药史、举座负荷着落、仅单伶仃病灶增大的非典型进展特征，度怀疑疫假进展。
势：若判断准确，可连续依托有案领域，大化疫疗远期获益。
风险：若病灶为真进展，连续原有案疗，会致快速进展、延误佳疗时机。
案C：穿刺活检明确病理，指个体化决议
对肝内增大可疑病灶行穿刺活检，以病理准明确病灶质，指后续疗。
势：分歧真进展与疫假进展，决议、主不雅误判风险。
风险：穿刺存在轻细创伤、出、感染风险，但本例病灶穿刺旅途安全，举座风险可控。
三、决议盘考：MDT主下的案博弈
疗案实施图谱
左半肝根术→线（仑伐替尼+帕博利珠单抗）6周期（评PD）→二线四联案（瑞戈非尼+吉西他滨+顺铂+卡度尼利单抗）2周期，（肝内病灶混疗：部分病灶消退、伶仃病灶增大）→肝内可疑病灶穿刺活检→病理教唆广泛细胞浸润、未见细胞，确诊疫假进展→保留瑞戈非尼+卡度尼利单抗，停用GP化疗案→因卡度尼利单抗出现严重过敏及输液反馈，换为纳武利尤单抗+伊匹木单抗双疫联瑞戈非尼案→屡次影像学评为褂讪（SD）→现阶段汲取纳武利尤单抗单药联减量瑞戈非尼守护疗。
关键要害度理会
本例疗的中枢决议节点在于肝内增大病灶的穿刺活检。在疫疗期间，影像学新发或增大病灶未便是真进展。本例患者为MSI-H/TMB-H的“热”，疫疗后出现伶仃的、不典型的影像学“进展”，临床度怀疑假进展。
终通过实时的穿刺活检，病理证实为结节（疫疗关系反馈），从而阐述了疫假进展的诊断。
轻率未必与救援
疫假进展的识别与处理：当影像学线路伶仃病灶增大而举座病情时，MDT未盲目判定PD，而是聘请积穿刺。病理效果成为“定海神针”，使患者于案换，赓续从疫疗中获益。
疫关系不良反馈（irAE）科罚：患者后续出现卡度尼利单抗关系的皮肤过敏反馈（皮疹伴瘙痒），屡次输液反馈（压低、眩晕），经评估安全后，改为纳武利尤单抗+伊匹木单抗双疫案，皮疹可控，输注胜仗。
四、结局评估与随访战术
近期疗
确诊疫假进展并化疗案后，患者肝内原有增大病灶活残留，既往升沉病灶连续松开、部分消退。全程未出现新发辽远升沉，塑料挤出机屡次影像学评连续为褂讪（SD），领域果确切。
糊口与情状
患者自二线疗救援后，铁心近次评估，病情连续褂讪（SD），患者从术后疗时间直保持精湛的生活情状（PS评分0分），在四联案疗时间出现过尿、压及皮疹，经对症疗后可缓解，未出现3以上严重不良事件。明确为假进展后，靶疗时间生活质地突出，能够进行体育磨练和旅行。
后续疗与随访经营
现时疗：纳武利尤单抗 480mg，Q4W 守护疗；瑞戈非尼减量至40mg/日。
随访经营：每2-3个月行上腹部MRI及标识物复查，监测肝内病灶及颈部淋攀附变化。
预案：若再次出现疑似进展病灶，MDT仍将先酌量穿刺活检，以分歧真进展与假进展。后续疗将基于再次活检的病理及基因检测效果制定。
五、本期病例带来的启示
颐养想维启示
疫疗期间，须警惕“假进展”。关于遴选疫检验点抑制剂（尤其是MSI-H/TMB-H等势东说念主群）的患者，影像学出现新发或增大病灶，未便是疗失败。须结举座负荷变化、病灶的影像学特征（如旯旮、水肿等）进行综判断。
穿刺活检是分歧真假进展的“准”。当影像学诊断存疑、且病灶可安全穿刺时，应积获取病理学凭证。本例中，次实时的穿刺活检，避了有疫案的误停，径直更正了患者预后。归来扫数疗经由，线仑伐替尼+帕博利珠单抗6周期后\"肝内新发结节\",有可能亦然“假进展”，要是按照二线疗中的想路实时进行穿刺活检，不祥能够早的明确新发病灶的质，从而避后续四联疗所带来的不良反馈。
MDT在复杂决议中不可或缺。影像科提供非典型影像特征、内科分析疫疗获益概率、病理科指穿刺及诊断，多学科互助终酿成了“穿刺明确、赓续疗”的正确决议。
对临床实践的鉴戒意旨
临床上经疫疗后时时不雅察到“假进展”的气候。假进展是指在遴选疫检验点抑制剂（ICIs）疗经由中，影像学上不雅察到病灶初步增大或出现新病灶，但随后赓续疗病灶松开或褂讪的种非传统临床反馈花样[1]。
其特征为驱动辐射学进展后，未经案改即出现后续的贪污或褂讪，且需通过类似成像阐述。病理本色：与真进展（细胞增殖）不同，假进展的增大病灶经活检证实主要为T淋巴细胞等细胞浸润、坏死或水肿陪同负荷的本质减少，而非恶细胞的增殖 。
般来说，临床上常见的假进展主要阐发为病灶的增大，约束的新发病灶并不常见，尤其是关于MSI-H这类对疫疗相当敏锐的。而假瘤则为假进展的特殊类型，临床并不常见，有文件报说念，在（NSCLC）等实体瘤中，此类假进展/假瘤的发生率约为2-5，多发生于疫疗早期，但也有蔓延发生的报说念[2]。
现在假进展的诊断准已经病理活检，但在临床实践中常依赖iRECIST动态评估、ctDNA监测及临床症状分离气候进行综判断[3,4] 。若辨别贫穷或波及紧要脏器，建议多学科诊断（MDT）评估。
关于MSI-H的实体瘤患者，疫疗后后约束出现新的病灶，应试虑“假瘤”的可能。关于疑似病例，建议在确保患者安全的前提下跨线疗不雅察，在条目允许时，积、安全地穿刺活检，明确增大病灶的确切质（vs.症），是避有疗过早散伙、终了个体化疗的关键范例。本例为同类病例的临床决议提供了紧要参考。
点评
白莉 西宾
北京好意思中瑞病院学术委员会主任委员、伦理委员会主任委员、疑难病委会委员；原目田军总病院医学中心内科，主任医生、西宾
这是例比拟特殊的MSI-H的胆管个案。本病例中枢临床难点：疫疗经由中，影像学线路肝内病灶增大、新发结节，在临床影像教唆病灶不符典型的升沉病变，但又不成搁置升沉的情况下提议疫疗可能出现假进展的质疑并聘请穿刺活检确诊是很值得嘉赞和荐的。
疫疗不恪守传统RECIST影像判范例，辨别真进展与疫疗后假进展？活检病理是准，在活检之前先要从临床症状阐发存、各项化验方针以及影像学特色判断的消长，并不是唯有体积增大皆要进行活检，毕竟假进展发生率很低。
临床中典型假进展以单病灶增大为主，多发新发灶相对特殊，而本例患者阐发为肝内多发可疑新发结节，属于临床很特殊的疫关系假瘤，发生率很低，多见于疫疗早期，易误诊为等闲进展。相同的病例比拟特殊，临床参考价值比拟：肝内胆管MSI-H、TMB-H亚型本人发生率低，且疫疗后多发假瘤型假进展属于稀零阐发，区别于旧例单病灶假进展，补充了此类特殊病例的临床辛勤。
（滑动搜检）
孙旻 西宾
好意思国匹兹堡大学医学中心
本文是例具教育价值的病例论说。作家在MSI-H/TMB-H胆管这特殊亚型中,打发\"新发灶=PD=换线\"的传统RECIST惯,以穿刺病理为准证实疫疗关系反馈,决议链条明晰、可复制,irAE科罚也肃肃顺应。尤为值得笃定的是,作家已准确分歧了经典假进展与特殊的假瘤/结节病样反馈这特殊类型,并将ctDNA纳入真假进展的综评估框架——这两点体现了对疫疗期间疗评价复杂的入把合手,也使本文的机制解读和临床指彰着于般个案报说念。
（滑动搜检）
荣誉主编
（傍边滑动搜检，排行不分先后）
栏主编
点评
（傍边滑动搜检）
供稿作家
（傍边滑动搜检）
参考文件：
[1]Fountoukidis G, Tina E, Göthlin-Eremo A, Ullenhag G, Valachis A. Optimizing the clinical assessment of pseudoprogression in patients with solid tumors treated with checkpoint inhibitors: a systematic literature review and meta-analysis of associated features. Cancer Immunol Immunother. 2026 Jun 8;75(6):170. doi: 10.1007/s00262-026-04433-9. PMID: 42257909; PMCID: PMC13264642.
[2]Fountoukidis G, Tina E, Göthlin-Eremo A, Ullenhag G, Valachis A. Optimizing the clinical assessment of pseudoprogression in patients with solid tumors treated with checkpoint inhibitors: a systematic literature review and meta-analysis of associated features. Cancer Immunol Immunother. 2026 Jun 8;75(6):170. doi: 10.1007/s00262-026-04433-9. PMID: 42257909; PMCID: PMC13264642.
[3]Borcoman E, Kanjanapan Y, Champiat S, Kato S, Servois V, Kurzrock R, Goel S, Bedard P, Le Tourneau C. Novel patterns of response under immunotherapy. Ann Oncol. 2019 Mar 1;30(3):385-396. doi: 10.1093/annonc/mdz003. PMID: 30657859.
[4]Persigehl T, Lennartz S, Schwartz LH. iRECIST: how to do it. Cancer Imaging. 2020 Jan 3;20(1):2. doi: 10.1186/s40644-019-0281-x. PMID: 31900236; PMCID: PMC6942293.
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